Sairausvakuutus: sairausvakuutuksen olemus, tarkoitus ja tyypit Venäjän federaatiossa

2024 Kirjoittaja: Howard Calhoun | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2023-12-17 10:26

Väestötilanne, muuttuvat hallituksen prioriteetit budjettimenojen alalla ovat johtaneet yksityisten terveydenhuollon rahoituslähteiden roolin kasvuun. Kaikissa maissa, joissa sairausvakuutus kehittyy intensiivisesti, ilmestyy yksittäisiä tuotteita asiakkaiden hengen ja terveyden suojaamiseksi. Venäjä ei ole poikkeus. Harkitse tärkeimpiä sairausvakuutustyyppejä Venäjän federaatiossa.

Essence

On tarpeen tehdä ero termien "vakuutuslääketiede" ja "sairausvakuutus" välillä. Ensimmäisessä tapauksessa puhumme terveydenhuoltoalan rahoitustavasta ja toisessa toiminnan tyypistä. Tarkastellaanpa tarkemmin sairausvakuutuksen luonnetta ja tyyppejä.

Tämä termi viittaa väestön sosiaalisen suojelun muotoon terveydenhuollon alalla. Sen tarkoituksena on tarjota kansalaisille vakuutustapahtuman sattuessamahdollisuus saada sairaanhoitoa kertyneen rahan kustannuksella ja rahoittaa enn altaehkäiseviä toimenpiteitä. Sairausvakuutustyypit ovat pakollisia ja vapaaehtoisia väestönsuojelua.

Tämän prosessin ydin on terveyden menetykseen (tilapäiseen tai pysyvään) liittyvien riskien siirtäminen ja sen palauttamiseen liittyvien kustannusten korvaaminen. Kauppa vakuutuksenantajan kanssa tehdään sopimuksella. Kohteena on riski saada kulut, jotka aiheutuvat siitä, että vakuutettu hakee sairaanhoitolaitokseen. Vakuutusmaksun suuruus lasketaan vakuutustapahtuman todennäköisyyden, asiakkaan terveydentilan, iän ja muiden tekijöiden perusteella. Aiheet ovat: kansalaiset, vakuutetut, lääketieteen organisaatio.

Vakuutuslääketieteen toimintaperiaatteet on vahvistettu lainsäädäntötasolla:

• venäläisten osallistuminen pakollisiin sairausvakuutusohjelmiin (CHI);
• avun määrä ja ehdot väestölle pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa;
• ilmaisten palvelujen määrä;
• Moldovan tasavallan kansalaisten osallistuminen vapaaehtoiseen vakuutukseen (VHI), joka kattaa CHI-ohjelman ylittävät palvelut;
• VHI:n ja CHI:n yhdistelmä.

Ongelman oikeudellinen puoli

Kansalaisten oikeudet terveydenhuollon alalla on kirjattu 1999/2004 11 §:ssä. Venäjän federaation perustuslain 41 § ja laki "sairausvakuutuksesta Venäjän federaatiossa". Näissä määräyksissä todetaan, että kaikilla kansalaisilla on oikeus sairaanhoitoon. V altion ja kuntien laitoksissa se tarjotaan maksutta eli budjetin kustannuksella,vakuutusmaksut ja muut tulot. Venäjän federaation alueella asuvat ja ulkomaiset ovat CHI:n alaisia. Eli terveydenhuollon tulee tyydyttää ihmisten tarve ylläpitää terveyden tasoa heidän aineellisista mahdollisuuksistaan riippumatta.

Sairausvakuutus: tyypit, erot

Venäjän federaation alueella voit myöntää pakollisen, vapaaehtoisen ja kansainvälisen sairausvakuutuksen. Kaikki kolme tyyppiä eroavat tarjottujen palvelujen hinnasta, laadusta ja määrästä. CHI-politiikka on pakollinen kaikille Venäjän federaation alueella asuville henkilöille. Ilman sitä vain ensiapua tarjotaan maksutta. Jos vakuutuksenantaja haluaa saada palveluita suurempana tai laadukkaampana, hän hankkii VHI-vakuutuksen. Venäjän federaation alueen ulkopuolelle matkustavien matkailijoiden on otettava kansainvälinen vakuutus.

CMI

Vammaisuusriskillä tarkoitetaan riskejä, jotka eivät ole yksilön hallinnassa, mutta aiheuttavat merkittäviä kustannuksia. Ne eivät koske vain yksittäisiä kansalaisia, vaan koko yhteiskuntaa. Se on kiinnostunut kaikkien jäsenten terveyden ylläpitämisestä.

Pakollinen sairausvakuutus on eräänlainen sosiaalivakuutus. Se takaa suojan sairauden var alta kaikille tasapuolisesti. Pakollinen sairausvakuutus on eräänlainen omaisuudensuoja, joka tarjoaa kaikille kansalaisille sukupuoleen, ikään ja sosiaaliseen asemaan katsomatta yhtäläiset mahdollisuudet saada sairaanhoitoa. Se toteutetaan rahastojärjestelmän kautta (liittov altion,alueelliset) ja erikoistuneet organisaatiot. Jälkimmäiset harjoittavat MHI-toimintaa ei-kaupallisesti. Vakuutuksenantajat ovat välittäjiä rahastojen ja kansalaisille palveluita tarjoavien laitosten välillä. Koko järjestelmän organisointi ja valvonta tapahtuu säätiöiden - voittoa tavoittelemattomien instituutioiden kautta, jotka toimivat Venäjän federaation lainsäädännön mukaisesti.

CHI rahoitetaan vakuutusmaksuilla (vähennykset kertaverosta 3,6 %), maksuilla budjetista. Tässä järjestelmässä työnantajat toimivat vakuutuksenantajina, joiden on tehtävä sopimuksia työntekijöiden, yksittäisten yrittäjien ja hallintoelinten hyväksi kaikilla tasoilla.

CMI-käytäntö

Tämä asiakirja vahvistaa Venäjän federaation kansalaisen oikeuden saada ilmaista sairaanhoitoa ohjelman puitteissa. Se sisältää tiedot vakuutuksen omistajasta, vakuutusyhtiön kanssa tehdyn sopimuksen numeron, merkinnän tietyn klinikan liitteestä.

Voit antaa vakuutuksen missä tahansa CHI-rekisteriin kuuluvassa vakuutusyhtiössä. Se toimii koko Venäjän federaation alueella. Mikäli koko nimi, asuinpaikka, asiakirjatiedot tai epätarkkuudet muuttuvat, vakuutus on laadittava uudelleen kuukauden kuluessa. Sinun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle kirjallisesti vakuutuksen katoamisesta ja jatkaa sen jälkeen vaihtomenettelyä.

Palveluohjelmat

Taatun avun määrä ja ehdot vahvistetaan erityisellä asiakirjalla. Perusohjelman kehittää terveysministeriö ja hyväksyy hallitus. Hänelläalueellisia ohjelmia kehitetään pohj alta. Ne osoittavat tärkeimmät sairausvakuutustyypit, tarjottujen palvelujen määrän ja laadun, tariffirakenteen ja avun maksutavat. Vakuutettujen oikeudet saada CHI:tä ovat samat koko Venäjän federaation alueella.

Perusohjelma tarjoaa ensisijaista hygieniaa, enn altaehkäisevää, erikoissairaanhoitoa henkilöille, joilla on seuraavat sairaudet:

• tarttuvat, loiset (paitsi sukupuolitaudit, tuberkuloosi ja AIDS);
• syöpä, iho, endokriinisen järjestelmän sairaudet;
• aliravitsemus, hermoston toiminta, virtsaelimet;
• verenkiertoelinten sairaudet;
• silmä-, korva- ja hengityselinten sairaudet;
• vammat;
• tuki- ja liikuntaelinten sairaudet;
• synnynnäiset epämuodostumat aikuisilla;
• heikentynyt immuunijärjestelmä;
• kromosomaaliset poikkeavuudet;
• raskaus, synnytys ja abortti.

Alueellinen ohjelma sisältää:

• luettelo sairauksista ja avun tyypeistä, joita kansalaisille tarjotaan budjettimäärärahojen ja alueellisen sairausvakuutusrahaston varojen kustannuksella;
• joillekin väestöryhmille annettavan sairaanhoidon menettely;
• luettelot elintärkeistä lääkkeistä ja lääkinnällisistä tuotteista, joita ilman on mahdotonta tarjota sairaanhoitoa;
• lista lääkkeistä, jotka jaetaan reseptillä ilmaiseksi tai 50 % alennuksella;
• lista osallistuvista organisaatioistaohjelman toteutuksessa.

Alueelliseen ohjelmaan osallistuvat lääketieteelliset organisaatiot voivat tarjota maksullisia palveluita:

1. Ehdoilla, jotka poikkeavat ohjelman tarjoamista ehdoista, mukaan lukien asiakkaan pyynnöstä:

• yksilöllisen lääketieteellisen tarkkailupisteen perustaminen laitoshoitoa varten;
• ei-välttämättömien lääkkeiden käyttö.

2. Palvelujen tarjoaminen anonyymisti.

3. Ulkomailla asuvat, kansalaisuudettomat henkilöt, joilla ei ole CHI-vakuutusta.

4. Kun vakuutettu hakee itsenäisesti, hätätapauksia lukuun ottamatta, erikoisapua.

Maksullisia palveluita tarjotaan yli CHI:n taatun määrän. Sopimuksessa määrätään maksuttoman sairaanhoidon tyypit ja määrät. Sopimuksen tekemisestä kieltäytyminen ei saa olla syy v altion ohjelman puitteissa tarjottavien palvelujen laadun tai määrän alentamiseen.

Vapaaehtoinen sairausvakuutus

Voit saada lääketieteellisiä palveluja vahvistetun vähimmäismäärän ylittävällä tavalla, sinun on laadittava VHI-vakuutus. Asiakkaan ja vakuutusyhtiön välillä tehdään sopimus, jonka mukaan vakuutuksenantaja sitoutuu maksettua vakuutusmaksua vastaan rahoittamaan sairauden tai vamman hoitokulut.

Maksumuodosta riippuen erotetaan seuraavat vapaaehtoiset sairausvakuutustyypit: ensisijainen ja lisävakuutus. Ensimmäisessä tapauksessa puhumme hoitokustannusten maksamisesta (eli rahasta vakuutusyhtiön käsissäÄlä ota). Lisäksi vakuutuksesta maksetaan toimenpiteistä, jotka eivät sisälly CHI:hen (kokeellinen hoito, hammas- ja proteesipalvelut, syövän hoito jne.) sekä välilliset kulut (työkyvyttömyyden vuoksi ansionmenetys, vanhempainloma jne.).

VHI voidaan tehdä erikseen tai kollektiivisesti. Toinen vaihtoehto on suositumpi kaikkialla maailmassa. Tässä tapauksessa vakuutettu on yritys (työnantaja) ja vakuutettu sen työntekijät. Sopimuksen mukaan kansalaiset voivat saada lääketieteellistä apua tietyissä olosuhteissa. Tämäntyyppiset sairausvakuutukset ovat Venäjän federaatiossa vapaaehtoisia. Toisin sanoen vakuutus ostetaan asiakkaan pyynnöstä, eikä erehtymättä.

Maksut

VHI:n tariffit on laskettu lääketieteellisten tilastojen, demografisten perusindikaattoreiden (elinajanodote, kuolleisuus), sairastuvuus- ja sairaalahoitoasteiden perusteella. Maksu riippuu sopimuksen kestosta. Vuosivakuutushinnat lasketaan vakuutetun tiettyyn ikäryhmään kuulumisen perusteella. Maksut suoritetaan nykyisistä maksuista. Pitkäaikaisten sopimusten tariffit huomioivat paitsi iän, myös demografiset tekijät, sairastuvuustilastot sopimuskauden aikana. Maksuilla rahoitetaan nykyiset maksut ja muodostetaan varauksia tulevia maksuja varten.

Liput

Sairausvakuutus, jonka tarkoitus oliAiemmin käsitellyillä toimenpiteillä pyritään suojaamaan henkilöiden omaisuusetuja vammaisuuden var alta. Mutta VHI on altis henkilöille, joiden yksilölliset terveysominaisuudet poikkeavat keskimääräisistä ominaisuuksista ja taudin puhkeamisen todennäköisyys on suurempi.

Tällaisten vakuutusten tariffit ovat hyvin erilaisia. Ne on jaettu seuraaviin ryhmiin lääkärintarkastuksen tuloksista riippuen:

• Ryhmä 1 - käytännössä terveet yksilöt, joilla ei ole rasittunutta perinnöllisyyttä. On lasten, vilustumisen, umpilisäkkeen tulehdus, tyrä; ilman huonoja tapoja; ei työskentele vaarallisilla aloilla.
• Ryhmä 2 - henkilöt, joilla on lisääntynyt riski sairastua diabetekseen, sydän- ja verisuonisairauksiin, munuais- ja sappikiviin sekä mielenterveyssairauksiin. On olemassa kallo-aivovaurioita; sinulla on huonoja tapoja; työskentely haitallisissa tuotantoolosuhteissa.
• Ryhmä 3 - työkykyiset henkilöt, joilla on kroonisia sairauksia; alkoholijuomien väärinkäyttö, rauhoittavien lääkkeiden ottaminen; kärsivät neuroosista, kohonneesta verenpaineesta, sepelv altimotaudista ilman angina pectorista.

Kaikki nämä indikaattorit erottelevat tariffit, ja ne lasketaan erikseen jokaiselle suunnalle.

Oikeusloukkaukset

Kaikki sairausvakuutustyypit toimivat samoilla periaatteilla. Jos jokin näistä tosiasioista paljastuu, katsotaan, että kansalaisten oikeuksia saada laadukasta sairaanhoitoa on loukattu:

• laitontalääkintähenkilöstön suorittama varojen kerääminen avun antamiseksi v altion ohjelman mukaisissa määrissä;
• varojen laiton kerääminen hoitolaitosten kassalle avun antamiseksi, lähetteiden antamiseksi, lääkereseptien antamiseksi;
• lääkkeiden ja lääkkeiden hankinta ohjelmien hyväksymästä luettelosta potilaiden kustannuksella;
• sairaanhoidon ehtojen noudattamatta jättäminen;
• kieltäytyminen antamasta apua pakollisen sairausvakuutuksen perusteella.

Yksityiskohtaista tietoa tietyllä alueella saatavilla olevista sairausvakuutuksista saa yhtiöltä, alueellisesta CHI-rahastosta, terveyskomiteasta.

Kansainvälinen käytäntö

Terveyspalvelujen saatavuus on avainkysymys kaikissa maissa. Ensisijaiset sairausvakuutukset riippuvat pitkälti historiallisista perinteistä. Yhdysvalloissa kaikki sairausvakuutukset rahoitetaan vapaaehtoisilla maksuilla. Useimmilla mailla ei ole julkista rahoitusohjelmaa. Heille VHI on ehdoton välttämättömyys. Vanhukset ja köyhät osallistuvat v altion ohjelmiin. Mutta kaikille työntekijöille työnantajat maksavat VMI-vakuutuksen. Isossa-Britanniassa on kansallinen terveyspalvelu. VHI-vakuutukset on suunniteltu siten, että asiakkaat voivat maksaa enn alta suunnittelemattomista leikkaushoidoista tai parantaa sairaanhoidon laatua. Joissakin maissa kansalaisille suunnattuja sairausvakuutustyyppejä kehitetään jälkimarkkinoilla, ja niiden tarkoituksena on saada lisämaksuja, joita tavallinen vakuutus ei kata. Ohjelmat Euroopassav altion tukea. Mutta merkittävin rahoituslähde on pakolliset vakuutukset.